Ugrás a tartalomhoz Lépj a menübe
 


A szorongásos betegségek pszichoterápiája

2009.04.19

A szorongásos betegségek pszichoterápiája

 

A szorongásos betegségek pszichoterápiája akkora téma, hogy önmagában meghaladná e kis kötet terjedelmét. Néhány olyan gyakorlati tanácsot foglalok össze ebben a fejezetben, mely a pszichoterápiában nem képzett orvosok számára konkrét segítséget jelenthet. Az érdeklődőknek bevezető műként Tringer 1991-ben megjelent kötetét ajánlom a gyógyító beszélgetésről.

 

Felvilágosítás és tanácsadás

 

A betegek felvilágosításáról az utóbbi években inkább etikai, jogi kérdések kapcsán olvashattunk az irodalomban. A szorongáscsökkentés egyik legjobb eszköze, ha a pácienseket tájékoztatjuk betegségük tüneteiről, lefolyásáról és a kezelési alternatívákról. Amikor egy beteg aggódva kérdezi, hogy mi a betegsége, akkor nem egy BNO-10 diagnózist szeretne hallani, hanem a prognózisra kíváncsi. A diagnózisra vonatkozó kérdések (" mi a bajom?", " mi a betegségem neve?") azt jelentik: "MI LESZ VELEM?" A szorongó betegek többnyire hihetetlenül rossz prognózist képzelnek, pl. félnek a megőrüléstől, az elbutulástól, betegségük gyógyíthatatlanságától, sőt gyakran attól is, hogy a betegségük halálos.

 

A kezelés, ezen belül a gyógyszeres kezelés alternatíváinak ismertetése is csökkenti a beteg szorongását. Az ismeretlen szer sokkal félelmetesebb, mint az, amelyről tudjuk, hogy milyen hatásai és mellékhatásai vannak. Sokkal jobban tolerálják a betegek a mellékhatásokat, ha felkészítjük őket arra. Kellemetlen mellékhatások (mint szédülés, hányinger) esetén is ritkábban hagyják abba egy gyógyszer szedését, ha a mellékhatásokról tudnak. A mellékhatások alapos ismertetése lehetőséget ad a betegnek a választásra - a különböző mellékhatásokat nem egyformán viseljük el. A kezelés alternatíváinak ismertetése azokat a gyakran előforduló aggodalmakat is csökkenti, hogy a beteg attól fél, ha az orvos által először javasolt kezelés nem válik be, akkor ő "reménytelen eset". A kezelési lehetőségek ismertetése abban is segít, hogy a beteg megmondja orvosának, ha az éppen alkalmazott kezelést nem szeretné folytatni. Sok beteg ugyanis nem meri ezt megtenni, s ilyenkor megszakítják az orvossal a kapcsolatot, rosszabb esetben kezeletlenül maradnak, jobb esetben más orvoshoz fordulnak. Érdemes megbeszélni a pácienssel, hogy kíváncsiak vagyunk véleményére a kezelésről, s ezzel ő is segít abban, hogy kezelését hatékonyabbá tegyük, szükség szerint változtassunk.

 

Mivel a szorongásos kórképek lefolyása fluktuáló és gyakran krónikus, fel kell készülnie a kezelő orvosnak és a betegnek egyaránt arra, hogy a javulás után lehetnek rosszabb napok-hetek, és tartós jólét után is visszaesés következhet be. A betegnek tudnia kell, hogy készséggel segítünk, ha újból jelentkeznek tünetei, s hogy azok nem a kezelő orvos vagy a beteg mulasztását, "hibáját" jelzik.

 

Arra is fel kell készülni, különösen azokban az esetekben, amikor a kórlefolyás kedvezőtlen, hogy a beteg más orvos(ok)hoz fordulhat, és arra is, hogy visszatérhet hozzánk. A hazai orvosképzés erre nem készít fel minket, van aki megsértődik, ha betege máshoz fordul, sőt az is előfordult, hogy az orvos ilyenkor elutasította a további kezelést. Gyakran a betegek meg sem merik mondani, hogy mást is felkerestek. A fejlett biztosítással rendelkező egészségügyi rendszerekben nagy költséggel járó tevékenységek kapcsán - s a krónikus szorongásos betegségek kezelése is ide tartozik - időszakosan kötelező egy másik orvos véleményét kérni. Ezt nekünk is érdemes követnünk. Gyakran kapunk a másik orvostól értékes javaslatokat. Természetesen a kolléga legyen az adott terület elismert szakembere. Az ilyen konzultációkat a betegek is nagyra értékelik.

 

A betegeknek megkönnyíti javulásuk értékelését, ha kezelésükben rövid távra, jól meghatározott célokat jelölünk ki. Igyekezzünk a célokat a pácienssel közösen kialakítani, a legjobb, ha azokat ő maga jelöli ki. A beteg részvétele nélkül a szorongásos kórképek nem kezelhetőek. A rövid távra kijelölt célok elérése sikerélményt ad a betegnek (és a kezelő orvosnak is), ha pedig nem sikerül elérni, akkor kisebb terápiás egységeket könnyű módosítani. Beszéljük meg a pácienssel, hogy a teljes gyógyulás hosszú időt vesz igénybe, s a teljes tünetmentesség nem is mindig következik be. Nem minősül betegségnek, ha valaki teljesen jól van, de évi egy, minden következmény nélküli, 15 percig tartó pánikrohama van. Ezzel teljesen egyet fog érteni az a hozzánk forduló pánikbeteg, akinek hetente több rohama van, melyhez súlyos közlekedési fóbia és generalizált szorongás társul. A szorongó beteg kognitív struktúrája miatt (ld. a generalizált szorongás fejezetet) gyakran feketén-fehéren gondolkozik (dichotomia), mely szerint vagy teljesen egészséges vagy súlyosan beteg, ill. "Ha egy rosszullétem is van, akkor beteg vagyok."

 

Az életvezetés, a napok, hetek, évszakok ritmusa felborul a szorongásos betegek életében. Gyakori a munkahelyi és a családi kötelességek miatti túlterhelés, kevés a kikapcsolódás, a szórakozás és sportolás. Korábbi megszokott, kedvelt tevékenységeikről, baráti körükről mondanak le először a betegek, ami a pozitív élmények és érzelmek csökkentését tovább fokozza. A "lemondás" sokszor valójában a szorongás csökkentésére szolgáló elkerülő viselkedés. A betegséget gyakran kíséri alvászavar, rendszertelen étkezés, és a fáradtság miatti fokozott kávéfogyasztás - mindezek újabb circulus vitiosusokat indítanak el. Az általános életvezetési tanácsok, mint pl. hogy legyenek többet levegőn, ússzanak, sportoljanak, étkezzenek rendszeresen, találkozzanak barátaikkal, csak akkor hasznosak, ha a páciens magáévá teszi azokat, ha motiválttá válik életvezetése rendezésében. Az önkontroll egyszerű formái hatékonyak, pl. gyakran segít, ha a páciens maga készíti el egy javasolt napirendjét és azt a kezelő orvosnak saját értékelésével együtt mutatja be. Néhány hét elteltével minden interpretáció után is nyilvánvalóvá válnak a sikerek és problémák. Pl. amikor egy váratlanul közbejött esemény/feladat miatt először hagyja ki a páciens a tervezett mozilátogatást, akkor azon könnyen átsiklunk. Azonban ha már ez harmadszor-negyedszer következik be egymás után "véletlenül", akkor a beteg szokta felvetni, hogy az nem sikerült neki, tudunk-e esetleg javasolni megoldást. Amennyiben elkerülő viselkedésről van szó, magyarázzuk el a páciensnek, hogy gyógyulást csak az hoz, ha konfrontálódik azokkal a helyzetekkel, amelyektől szorong. Ugyanakkor ha a beteg ismételten próbálkozott, s kudarcot vallott, akkor ne engedjük, hogy kínlódva újara meg újra kudarcot valljon - irányítsuk pszichoterápiás képzettségű szakemberhez. Biztassuk a beteget arra, hogy napirendjébe örömet okozó programokat vegyen fel. Lassítja a gyógyulást, ha a javuló páciens először azoknak a kellemetlen kötelességeknek akar eleget tenni, melyeket korábban szorongása (betegsége) miatt elkerült. A krónikus betegek berendezkednek az örömtelen életre, és gyakran meglepődnek, amikor megkérdezzük, mi okoz örömet nekik. Előfordul, hogy az örömet okozó dolgokról listát készíttetünk a beteggel, ami segíti napirendje kialakítását. Az önkontroll segíthet a szorongáshoz társuló falánkság csökkentésében is: gyakran már az is elegendő, ha a páciens mindent pontosan felír, amit megeszik.

 

A szorongás megelőzése: a stressz csökkentésének jelentősége

 

A stressz szinte minden pszichiátriai betegséget provokálhat, s mint láttuk, vannak olyan betegségek, melyek stressz nélkül ki sem alakulnak (pl. poszttraumás stressz szindróma). Elsősorban Post munkái alapján vált ismertté, hogy a rekurrens unipoláris depresszió kialakulásában és progressziójában az ismétlődő stresszeknek alapvető szerepe van (Post fejezetét ld. Ajánlott irodalom: Arató, 1994). Post hipotézisének egyik alapja az a klinikai megfigyelés, hogy depresszióban az első epizód az esetek 60 %-ban hozható összefüggésbe pszichoszociális stresszorral, a második epizód 30 %-ban, a harmadik pedig 23 %-ban. Hasonló ez az epilepszia kapcsán megismert "kindling"-hez, melynek az a lényege, hogy a betegség elején csak provokációra jelennek meg a rohamok, később spontán is. Az idegsejtek szenzitizálódnak, egyre kisebb stresszor egyre súlyosabb klinikai következményekkel jár. A pszichoszociális stresszorok azonnali változásokat okoznak a neurotranszmitterek és a neuropeptidek működésében, melyek a sejtek belsejében hosszú távú (napok-évek) változásokat indítanak el. Ezek a változások a receptorok számának és struktúrájának, azaz a sejt anatómiai struktúrájának változását eredményezik hosszú távon, melyek egyrészt fokozzák a stressz iránti érzékenységet (vulnerabilitást), másrészt pedig súlyosabb tüneteket alakítanak ki. E hipotézis szerint elmosódik a különbség a szorongásos és az affektív betegségek között, mivel egy pszichoszociális stresszor provokálhat enyhe átmeneti szorongást, ismétlődés esetén hosszabb ideig tartó szorongást vagy kevert szorongásos-depressziós szindrómát, újabb ismétlődés esetén pedig major depressziót. Arra vonatkozóan is számos adat áll rendelkezésre, hogy ismétlődő, ill. tartós stressz fenntartja a szorongásos betegségeket, ill. azok relapszusát okozza.

 

A pszichoszociális stresszekre adott magatartásválaszt illetően utalok Kopp és Skrabski 1995-ben megjelent kötetére (ld. Ajánlott irodalom). A magatartás szabályozásában alapvető szerepe van a stressz kognitív minősítésének. A szorongó betegek rosszul értékelik a feléjük irányuló elvárásokat és saját képességeiket, ami lehetetlenné teszi a stressz adekvát minősítését. A szorongásos betegeknek jellegzetesen alacsony az önértékelése, ami miatt viszonylag csekély problémákat is súlyos stressznek minősítenek, mert azt hiszik, hogy nem képesek azokat megoldani. - A stresszre kialakított válasz lehet adaptív (kognitív átstrukturálás, helyes magatartásválasz) vagy "maladaptív", azaz nem adaptív. A nem adaptív viselkedés klasszikus példái a szorongásos és pszichoszomatikus betegségek, a drogfogyasztás és az öngyilkosság. A terápia során tehát a "külső" viselkedés (legfontosabb: elkerülő viselkedés) mellett a "belső" viselkedést (kognitív zavarokat) is kezelni kell.
A pszichoszociális stresszek jelentősége alig becsülhető túl. A szorongásos betegségek - s mint láttuk az affektív és más pszichiátriai betegségek - kialakulásának megelőzésében az elsődleges prevenció eszközei segíthetnek. A meleg, szerető család, a felesleges stresszektől mentes bölcsődék, óvodák, iskolák, munkahelyek segíthetnek abban, hogy egészségesek maradjunk. Óriási azoknak a felelőssége, akiknek a viselkedésétől, munkájától mások közérzete függ. Az elsődleges prevencióhoz tartozik annak oktatása is, hogy milyenek a stresszhelyzetek megoldásának helyes módjai (adaptív coping stratégiák).
A másodlagos prevenció fontos eleme, hogy a már kialakult betegséget minél hamarabb felismerjük és kezelni kezdjük. Ismeretterjesztő előadások, könyvek, cikkek sokat segítenek a korai felismerésben. Az orvosi rendelő várójában érdemes elhelyezni a szorongásos betegségek tüneteit és kezelési lehetőségeit ismertető szórólapokat, melyeket több alapítvány is ingyenesen forgalmaz. A szorongásos betegek nehezen fogadják el, hogy hagyományos pszichiátriai rendeléseket keressenek fel. Érthető, hogy nem szívesen mennek olyan helyre, ahol súlyos pszichózisban vagy demenciában szenvedő betegekkel kell rendszeresen találkozniuk. Ennek az igénynek felelnek meg és jobb ellátást is tudnak biztosítani a szakrendelések. Az ország több pszichiátriai osztályán és rendelőintézetében, valamint mind az öt egyetemi klinikán szorongásos betegségben szenvedők számára külön szakrendelés szerveződött (van ahol "pánik ambulancia" néven indult). Egyes rendelések kapacitása sajnos egyelőre kicsi, a családorvosok munkáját azzal segítik, hogy a hozzájuk irányított betegek diagnózisát kérésre megerősítik, terápiás javaslatot adnak, ill. súlyosabb esetekben gondoskodnak arról, hogy a beteg pszichiátriai kezelést kapjon. A nagyobb ambulanciák kérésre terápiát is vállalnak.
A harmadlagos prevenció a terápia részét képezi, fő feladata annak megakadályozása, hogy visszaessen, aki már egyszer beteg volt. Ebben támogathatják a pácienst a szerencsére hazánkban is egyre szaporodó önsegítő csoportok.

 

Néhány gyakori hiba a szorongásos betegségek kezelésében

 

A hibák egy része abból fakad, hogy az orvos nem ismeri fel a szorongást a félszeg, esetlenül együttműködő, esetleg udvariatlan, vagy ingerült beteg viselkedésében, s arra inadekvátan reagál. Pl. úgy tesz, mintha semmi sem történt volna, vagy rosszabb esetben az orvos is indulatos lesz, "kioktatja" a pácienst. A legegyszerűbb és igen hatékony, ha a páciens érzelmi állapotát vele beszéljük meg ("Úgy látom, hogy ideges/ingerült/haragszik stb."; "Mintha félne a vizsgálattól."; "Úgy látom elégedetlen a javaslatommal."). Súlyos hiba a moralizálás minden formája ("Micsoda férfi maga."; "Nem szégyenli magát?" de még rosszabb a "Szedje már össze magát!").

Hiba a szorongás által okozott szomatikus panaszokra azt mondani a páciensnek, hogy "Nincs semmi baja". Mint ahogy rontja a terápia eredményességét, ha már akkor azt mondjuk a betegnek, hogy javult, amikor annak még semmi jele nincsen.
Próbáljuk megelőzni, hogy súlyosan szorongó beteg fontos kérdésekben döntést hozzon. Gyakran később megbánja döntését, mint pl. hogy egy apró nehézség miatt felmondott munkahelyén vagy régi, jó barátságát veszélybe sodorta. A beteg szabad döntési jogát nem korlátozza, ha azt tanácsoljuk neki: egy rövid ideig, amíg jobban nem lesz, halasszon el minden fontos döntést.

Súlyosan szorongó betegeknek ne tanácsoljuk, hogy utazzanak el pihenni. A szorongás rontja az alkalmazkodó készséget, az új helyen általában még rosszabban érzik magukat a betegek. Szorongásuk miatt izolálódnak, nem tudják élvezni szabadságukat, ami miatt szemrehányást tesznek saját maguknak. Utazást, üdülést akkor javasoljunk, ha már javult a páciens állapota.
Hiba, ha nem tájékoztatjuk a beteget pontosan és részletesen arról, hogy szorongásos betegségben szenved és hogy mik a kezelési lehetőségek.

 

A kombinált gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés néhány kérdése

 

A gyógyszeres és a pszichoterápiás kezelést végezheti ugyanaz a személy, de különböző személyek is. Ez utóbbi esetben a pszichoterapeuta lehet orvos vagy pszichológus, a gyógyszeres kezelést mindig orvos végzi, gyakran a családorvos, belgyógyász vagy más szakorvos, de az is előfordul, hogy pszichiáter.
A gyógyszeres terápia és a pszichoterápia elmélete különbözik, ami olyan alapvető fogalom értelmezését is érinti, mint a diagnózis. A két terápiás módszer fogalmai közötti fontosabb különbségek Kanfer és Scheff alapján az alábbiakban foglalhatók össze:

 

Gyógyszeres terápia
Pszichoterápia
  • A diagnózis kategóriák szerint jön létre.
  • A beteget egy diagnosztikus kategóriába sorolja be.
  • A diagnózis relatíve állandó.
  • A terápia célja, hogy a diagnózisban megállapított szindróma okait megszüntesse (kijavít, helyreállít).
  • A kórkimenetel a diagnózis és a terápia "terméke" (univerzálisak a kritériumok).
  • A diagnózis problémaorientált.
  • A beteg jelenlegi állapotát a célhoz viszonyítja.
  • A problémák változnak az idő múlásával.
  • A terápia célja az, hogy javítsa a beteg egészségét és hatékonyságát (jövőre orientált).
  • A kórkimenetel kritériumai minden beteg számára különbözőek és a választott kritériumok határozzák meg a terápia céljait és módszereit.

 

 

Ezek a különbségek megnehezítik a kutatási eredmények összehasonlítását és igen bonyolulttá, költségessé teszik a gyógyszeres és pszichoterápiás kezelést közvetlenül összehasonlító vizsgálatokat. A terápiás hatás megítéléséhez egy ilyen vizsgálathoz öt csoportot kell képezni: 1. gyógyszeres kezelés, 2. pszichoterápiás kezelés, 3. gyógyszeres + pszichoterápiás kezelés, 4. gyógyszer-placebo kezelés, 5. pszichoterápia-placebo kezelés. A pszichoterápia-placebo kezelés megvalósítása igen nehéz, hiszen a rendszeres orvos-beteg találkozásokat nehéz úgy alakítani, hogy azoknak hosszú távon semmilyen pszichoterápiás hatása ne legyen. Az egyes vizsgálatokban kontrollként alkalmazott várakozó lista nem felel meg a pszichoterápia-placebo kritériumainak. Az is fokozza a nehézségeket és növeli a költségeket, hogy ezeknek az összehasonlító vizsgálatoknak csak akkor van értelme, ha a gyakorlatban megszokott kezelési ideig, azaz hosszú ideig tartanak.
A gyakorlatban egyre inkább a két terápia együttes alkalmazása válik elfogadottá. A két terápiás modalitás erősítheti vagy gyengítheti egymás hatását.

 

A fontosabb negatív kölcsönhatások közé tartozik:

 

a gyógyszeres kezelés által okozott gyors tüneti javulás miatt a betegek egy része elveszítheti a motivációját a pszichoterápiára;
a gyógyszerek mellékhatásai csökkenthetik a beteg tanulási képességét, a pszichoterápia pedig tanulási folyamatnak fogható fel;
a pszichoterápia ronthatja a gyógyszeres kezelés hatékonyságát, mivel a konfliktusok tárgyalása vagy egyes viselkedésformák erőltetése fokozza a feszültséget és a tünetek fennmaradását/kiújulását okozhatja (különösen depresszió és szkizofrénia esetében).

 

A fontosabb pozitív kölcsönhatások közé tartozik:

 

a súlyosan szorongó/gátolt beteg számára a gyógyszeres kezelés teheti lehetővé a pszichoterápiát;
a pszichoterápia javíthatja a gyógyszeres kezeléssel való compliance-t;
a két kezelés együttes alkalmazásával gyorsabb javulás érhető el;
a két kezelés együttes alkalmazásával nagyobb javulás érhető el;
a két kezelés együttes alkalmazásával tartósabb javulás érhető el (csökken a relapsusok száma).

 

A gyógyszeres és pszichoterápiás kezelés eredményességét alapvetően befolyásolják a kezelő orvos/pszichológus és a beteg elvárásai is. A pszichoterápiát váró beteg csalódhat, hogy "csak gyógyszert" kap, a gyógyszeres kezelést váró beteg pedig csalódhat, ha "csak beszélgetnek vele".

 

 

 

Hozzászólások

Hozzászólás megtekintése

Hozzászólások megtekintése

Nincs új bejegyzés.